一级甲等医疗事故!“女子纱布入腹致死”事件公布调查处理结果

2018年6月,四川攀枝花一名42岁的中年妇女在当地一家民营医院做完剖宫引产手术后,腹痛持续四个月之久。在辗转三家医院进行六次治疗后,最终还是在疼痛的折磨中不幸离世。然而,法医在对尸体进行病理解剖时,在死者的小肠肠腔内竟然发现三块纱布。司法鉴定意见认为,这三块纱布是导致病变、最终使患者感染性休克死亡的主要原因。

1月5日,一则关于“四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡”的报道,引发广泛关注。详情>>>攀枝花市卫计委1月11日22时30分在其官网公布了调查和处理结果,该事件被定性为一级甲等医疗事故,攀枝花宏实医院承担主要责任。

一级甲等事故医院担主要责任

在死者袁平秀肠道内的三块纱布,是她2018年6月6日在攀枝花宏实医院做“剖宫取胎术”时遗留的,就是这三块纱布,最终引发患者感染性休克、导致死亡。经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定,这一事故被定性为一级甲等医疗事故,攀枝花宏实医院承担主要责任。

攀枝花市卫生计生委,依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规,责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理:

吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》;

吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》;

吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》;

吊销巡回护士周燕《护士执业证书》;

暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动。

家属曾多次找医院讨要说法被冷落

死者丈夫尹江告诉记者,从妻子袁平秀手术后出现腹痛的情况,一直到她死亡,家属曾多次找到宏实医院和攀枝花市西区卫计局讨要说法,但都遭到了对方的冷落。

直到事件被媒体介入曝光后,在2018年年底,西区卫计局才出面组织宏实医院和死者家属进行私下协调,由宏实医院单方支付98万元的赔偿款。但要求是,死者家属不得再追究医院其他责任。

攀枝花市卫计委对纱布遗留体内未做具体解释

手术医生为患者做的这例“剖宫取胎术”,竟然把纱布遗留在了小肠肠腔内,当地医务人员对此表示费解,攀枝花市卫计委在公布的信息中,也没有对此做出说明。但是攀枝花市卫计委却对袁平秀后续诊疗医院——攀枝花市中心医院,因为没有按疑难疾病采取进一步诊断措施,作出了警告,按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》记4分,责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

关于西区卫生计生局对攀枝花宏实医院监管不到位的问题,攀枝花市卫计委责令西区卫生计生局,依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

攀枝花宏实医院在这起医疗事故中暴露出的问题,其实并不复杂。调查结果证实,医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。并且在此次手术更换手术包过程中,医护人员没有严格执行手术室管理相关制度,由此导致悲剧的发生。

事件回顾

2018年5月底,尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西区宏实医院住院进行引产手术。2018年6月6日,宏实医院对袁平秀实施剖宫取胎术和子宫次全切切除术。

然而,从手术之后,袁平秀出现腹痛不止的症状,吃什么吐什么,体重也从95公斤掉到了75公斤。经过146天的疼痛,袁平秀最终没能挺过去。

尸检报告:死者体内有3块纱布比A4纸大

一个剖宫引产手术怎么会导致妻子腹痛死亡?为查明妻子的死因,尹江申请对袁平秀进行尸体病理解剖检验。根据尸检报告,法医在袁平秀的体内找到了三块纱布。其中一块纱布位于小肠肠壁破口处,另外两块纱布位于小肠肠腔内。每块纱布摊开,比A4纸还要大很多。

司法鉴定意见显示,袁平秀的死亡,主要因为肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎导致的感染性休克死亡。

然而,在宏实医院的手术记录单上,却写道“彻底止血,生理盐水冲洗盆腔干净,清理腹、盆腔干净,清点纱布器械无误”。

医院:难保后来没做手术卫计局:不敢下结论

既然“清点纱布器械无误”,那隐藏在袁平秀体内的三块纱布来自何处?

对此宏实医院院长、法人胡晓锋表示,袁平秀的确在她的医院做过手术,但对于三块纱布是怎么滞留在患者体内她并不清楚,“我们也不清楚后面的医院做没做手术”。

原来,袁平秀在宏实医院做完手术后,因腹痛不止,又辗转攀枝花市中心医院、攀枝花市第二人民医院和攀钢总医院三家医院6次入院治疗。直到2018年10月30日,袁平秀在攀钢总医院ICU病房死亡。但三家医院经过数月诊疗,都没能发现隐藏在患者体内的三块纱布。

攀枝花市卫计委副主任李永祥表示,“袁平秀在宏实医院做的是引产手术,而尸检报告显示三块纱布是在死者肠腔里发现的,从医学的角度解释不清楚。如果尸检发现纱布在腹腔里,那就是这台手术留下的,但到了肠腔,我们不敢轻易下一结论。

来源:央视新闻 编辑:李嘉欢 马玮璐

责编 杨诗涵

Copyright© 2014 成都每经传媒有限公司版权所有,未经许可不得转载使用,违者必究

网站备案号:蜀ICP备17009631号-1

川公网安备 51010402000426号